Полезная информация

Лечение псориаза

Лечение псориаза – заболевания, которое представлено разнообразными клиническими формами и проявлениями, должно быть обоснованным и комплексным. Вопрос выбора терапии остается открытым, так как теорий развития болезни много, но ни одна из них пока еще не считается общепризнанной.

Заболеваемость по всему миру растет с каждым годом (сейчас она достигает 3% от всего населения1), в том числе и среди молодых людей. В России, по данным исследования International  Data Base (2004), страдающих псориазом около 3 миллионов12.

Кроме того, регистрируется большое число пациентов с тяжелым течением псориаза, которое сопровождается другими патологиями: гипертонией, сахарным диабетом, сердечной недостаточностью, патологией печени и почек.

Для того, чтобы понимать по каким принципам назначается лечение, попробуем разобраться, с чем связано развитие заболевания, как оно проявляется и протекает.

Теории развития псориаза

Псориаз (псориатическая болезнь) – это хроническое воспалительное заболевание, при котором поражаются кожа, ногти, суставы. Имеет генетическое происхождение, основные процессы связаны с иммунным ответом и патологической активностью клеток рогового (верхнего) слоя кожи – кератиноцитов3.

Наиболее распространенные теории возникновения1,2:

  • генетическая,
  • вирусная,
  • нейрогенная,
  • обменная,
  • теория врожденных дефектов капилляров кожи,
  • иммунологическая.

Считается, что в процесс, кроме кератиноцитов, вовлекаются иммунные клетки (Т-лимфоциты), кровеносные сосуды2. В результате формируются очаги воспаления, которые клинически проявляются различными видами высыпаний.

Нарушения в иммунной системе запускаются не только генетически, но и под действием провоцирующих внешних и внутренних факторов. Это могут быть кожные повреждения, алкоголь, инфекционные болезни и другие токсические влияния, например, прием некоторых лекарственных средств1.

В зависимости от того, связан ли псориаз с системой антигенов тканевой совместимости (HLA), которые способны распознавать чужеродные агенты на поверхности кожи и удалять их, различают типы болезни:

  • I тип – связан с HLA-антигенами, диагностируют у 65% больных, чаще в молодом возрасте.
  • II тип – не связан, проявляется у более старших людей1.

Формы и проявления псориатической болезни

Разновидность заболевания определяют по месту поражения и типу высыпаний. Чаще характерная сыпь появляется на разгибательных поверхностях рук и ног, особенно в области коленных и локтевых суставов. Но могут переходить и на кожу туловища, а также на волосистую часть головы. Обостряется больше в холодное время1.

Формы псориаза1:

Вульгарный (обыкновенный). Плотные плоские розоватые высыпания, которые возвышаются над уровнем кожи и покрыты легко отпадающими рыхлыми чешуйками. Если их удалить, то становится видна красноватая поверхность, на которой возможны точечные кровоизлияния. Элементы постепенно сливаются в бляшки различной формы и размеров.

Экссудативный. Отличается от обыкновенного тем, что высыпания покрываются желтыми пластинчатыми корками, а под чешуйками поверхность мокнет и кровоточит.

Себорейный. Развивается на волосистой части головы, а также в местах наиболее активной работы сальных желез: носогубных и заушных складках, между лопатками, на груди. На голове можно обнаружить много перхоти, которая маскирует сыпь. Иногда высыпания переходят и на лоб.

Ладонно-подошвенный. Обычно пациенты, у которых он появляется, заняты физическим трудом. Высыпания с плотными крупными чешуйками, возможны трещины на утолщенной коже.

Пустулезный. Тяжелая форма с признаками интоксикации – повышение температуры, воспалительные изменения формулы крови (увеличение числа лейкоцитов и СОЭ). Сыпь в виде мелких пузырьков на фоне покраснения и чешуек, сопровождается жжением и болезненными ощущениями, часто на ладонях и подошвах.

Артропатический. Кроме высыпаний, отмечаются боли в суставах (чаще в мелких), а также скованность и ограничение движений, отечность и деформация. Такая форма может заметно прогрессировать и приводить к инвалидизации.

Псориатическая эритродермия. Развивается резко, затрагивает сразу несколько областей. Отмечается выраженная краснота и отечность, множество чешуек, сливающиеся бляшки. Может подниматься температура, возникать боли в суставах.

Также могут страдать ногти1, на которых появляются различные дефекты в виде вдавлений, помутнения, борозд, утолщений. Они могут крошиться или ломаться.

Кроме форм, различают стадии заболевания1:

  • Прогрессирующая. В это время болезнь развивается, появляется много новых элементов сыпи или они затрагивают очередной участок кожи. Узелки и пузырьки увеличиваются в размерах и сливаются в бляшки.
  • Стационарная. Рост элементов и появление новых узелков прекращается.
  • Регрессирующая. Замедлятся шелушение, сыпь постепенно уходит, бляшки становятся плоскими, на месте высыпаний остаются пятна, лишенные пигмента.

Болезнь при прогрессировании значительно сказывается на качестве жизни пациентов4. Оценивается такое влияние через дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ). Речь идет не только о физических, но и моральных страданиях. Особенно это касается таких форм, как артропатический псориаз и псориатическая эритродермия. Снижается социализация больных, они замыкаются на своей проблеме, периодически погружаются в депрессию, избегают близких отношений.

Лечение при псориазе

Учитывая большое количество факторов, от которых зависит развитие заболевания, а также различные проявления, разработано множество методов лечения псориаза. Обычно применяется их комбинация, которая включает как медикаментозные, так и немедикаментозные воздействия.

План терапии составляют в зависимости от тяжести болезни, площади поражения кожи, выраженности симптомов (покраснения, зуда, шелушения). Все эти данные применяются для расчета индекса охвата и тяжести псориаза (PASI)3. Принимается во внимание также пол, возраст, стадия болезни, общее состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний, которые часто ограничивают возможность выбора методов.

Цели лечения:

  • Уменьшение клинических проявлений: обратное развитие высыпаний и других симптомов.
  • Улучшение общего состояния.
  • Восстановление трудоспособности.

При псориазе обязательно соблюдать диету и правила ухода за кожей. Так как есть опасность поражения печени, то рекомендуют снизить в рационе количество жирной пищи, отказаться от алкоголя, а также сладкого (простых сахаров) и мучного. Акцент в рационе делается на белках: нежирном мясе, рыбе, молочных продуктах, овощах и фруктах1. Стоит обратить внимание на аллергические реакции или непереносимость тех или иных продуктов.

Как ухаживать за кожей? Нельзя расчесывать места, в которых появляются высыпания. Не стоит использовать жесткие мочалки или растираться полотенцем. При обострениях необходимо избегать избыточного ультрафиолетового облучения, ванн, травм и раздражений.

Медикаментозная терапия

Перед применением любых препаратов необходима консультация лечащего врача.

В комплексном медикаментозном лечении псориаза сочетают средства для местного (наружного) и системного применения2.

Местные средства. Применяются для уменьшения воспаления и шелушений. Это мази, кремы, лосьоны, аэрозоли, которые содержат различные активные вещества2:

  • Салициловую кислоту, серу, мочевину.
  • Глюкокортикостероиды – гидрокортизон, преднизолон, негалогенизированные глюкокортикоидные мази.
  • Фторированные препараты – более сильные, используются при повторных обострениях, значительном воспалении, но могут вызывать местные реакции, не подходят для детей и пожилых пациентов.
  • Дитранол – предупреждает избыточный рост кератиноцитов, обладает противовоспалительным действием. Возможно кратковременное и длительное применение.
  • Кальципотриол - производное витамина Д3. Подавляет деление клеток рогового слоя кожи, корректирует иммунные реакции, сдерживает воспалительный процесс. Важная особенность – не вызывает атрофию кожи и способствует стойкой ремиссии. Хорошо комбинируется с немедикаментозными методами лечения.

Препараты для системной терапии при псориазе можно разделить на следующие группы1:

  • Ароматические ретиноиды – синтетические аналоги ретиноевой кислоты (ацетритин). Ведущая роль в лечении пациентов с псориазом. Тормозят рост клеток наружных слоев кожи, стабилизируют клеточную структуру. Хорошо зарекомендовали себя при себорейной и артропатической формах заболевания. Отлично сочетаются с местными препаратами и ультрафиолетом (ПУВА, СФТ).
  • Циклические полипептиды с иммуносупрессивным действием (циклоспорин А или сандиммун). Подавляют иммунные реакции и воспаление, нормализуют сосудистую реакцию, тормозят рост кератиноцитов. Применяется для лечения псориаза в тяжелых формах и наличии противопоказаний для других методов.
  • Цитостатики (антагонист фолиевой кислоты метотрексат). Влияет на синтез ДНК, подавляет размножение клеток. Назначают при псориазе, нечувствительном к другим средствам.
  • Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС – диклофенак, напроксен). Применяются при поражении суставов и экссудативной форме.
  • Биологические препараты (инфликсимаб). Действие основано на сходстве активного вещества с цитокином ФНО, который непосредственно участвует в иммунных и воспалительных процессах. Инфликсимаб блокирует цитокины, тем самым уменьшает воспаление. После 10 недель лечения у более чем 80% больных наблюдается улучшение, а у четверти из них - полный регресс1.
  • Дезинтоксикацию проводят с помощью введения глюконата кальция, натрия и магния сульфата3.
  • Антигистаминные средства (кларитин, лоратадин и другие) используют для уменьшения зуда3.
  • Гепатопротекторы (эссенциальные фосфолипиды) предупреждают повреждения печени3.
  • При тяжелых формах псориаза глюкокортикостероиды применяются в качестве системной терапии внутримышечно3.

Для оценки эффективности и безопасности лечения больным проводят лабораторные тесты (анализ крови клинический, биохимия крови – печеночные и почечные пробы, циркулирующие иммунные комплексы), а также исследования кожи с помощью ультразвука с небольшой глубиной проникновения в дерму и высоким разрешением.

Немедикаментозное лечение

Лекарственные препараты действуют более эффективно в комбинации с другими методами, такими как светотерапия, фототерапия и т.д.

Светолечение дает фотоиммунологический ответ, который проявляется в зависимости от глубины проникновения ультрафиолета. УФ-лучи типа Б работают поверхностно на уровне кератиноцитов. А УФ-лучи типа А проникают более глубоко и могут справиться с воспалением в дерме1.

Виды:

  • Фотохимиотерапия (ПУВА) – сочетание длинноволновых УФА-лучей и фотосенсибилизатора, 8-метоксипсоралена. Подавляет синтез ДНК, рост и деление клеток кожи, влияет на внутрикожные иммунные процессы, регулирует продукцию биологически активных веществ, которые стимулируют воспаление (простагландинов). Курс лечения составляет 20-30 сеансов1.
  • Селективная фототерапия (СФТ) – применение средневолновых УФБ-лучей1.
  • Фототерапия с длиной волны УФБ 311 нм способствует более быстрому достижению ремиссии1.
  • Бальнеофотохимиотерапия (БФХТ) проводится в виде ванн3.

Климатотерапия. Санаторно-курортное лечение оказывает свое целебное действие, благодаря сочетанию таких природных факторов, как температура и влажность воздуха на берегу моря, атмосферное давление, ультрафиолетовое излучение и состав солей. Так, в Мертвом море концентрация соли доходит до 300 г на 1 л воды. Вредные солнечные лучи задерживаются, а длинноволновые и средневолновые УФ-лучи достигают поверхности земли. Солнечные ванны и морские купания дополняют наружным применением натуральных масел, кремов и шампуней на основе минералов Мертвого моря и дегтя1.

В период затухания болезни проводят профилактические курсы, в которые входят седативные, успокаивающие средства, витаминотерапия, физио- и психотерапия. В уходе за кожными покровами в этот период важно не допускать сухости. Для этого используют увлажняющие, жиросодержащие средства, так называемые эмоленты. Они оказывают защитное, восстанавливающее действие, предупреждают появление трещин и корок.

Экспериментальные методы

В настоящее время разрабатываются новые терапевтические направления в терапии псориаза. Вот некоторые из них.

Методы активации механизмов саногенеза (МАМС)5: применение лечебного плазмофереза с целью выведения из кровотока разрушенных клеток и токсических продуктов воспаления; использование гепарина и вобэнзима в сочетании с фотофорезом или эктсракорпоральной фотохимиотерапией. При этом лимфоциты выделяют из крови, затем они проходят облучение в специальной системе, после чего клеточные элементы возвращаются в кровяное русло. Эффективность такой терапии связана с восстановлением процессов саморегуляции, иммунных реакций и адаптации организма к внешним условиям.

Криотерапия6, которая предполагает общее или местное охлаждение кожи и слизистых. При этом происходит перераспределение крови между глубокими и поверхностными сосудами, отток лимфы из тканей, включаются внутренние механизмы регуляции кровотока, налаживается питание костной и хрящевой ткани, возникают специфические биохимические и физические процессы. При использовании метода отмечается обезболивающее, расслабляющее и противоотечное действие. Местная криотерапия больше влияет на кожные проявления при псориазе, а общая действует на глубокую регуляцию и нормализует обмен веществ.

Современные иммунологические препараты, влияющие на аутоиммунные процессы. Разработан устекинумаб8, который представляет собой человеческие антитела, действующие на ключевое звено развития псориаза. Он блокирует интерлейкины, лимфоциты и разрывает патологический замкнутый круг аутоиммунной активности в глубоких слоях кожи. Его применение дает возможность снизить дозу базисных препаратов, таких как метотрексат, циклоспорин А и глюкокортикоиды, уменьшить риск развития побочных эффектов. Кроме того, хорошо переносится больными и не накапливается в организме.

Озонотерапия9 заключается во внутривенном введении озонированного физиологического раствора. У озона отмечаются дезинтокискационное, противовоспалительное, иммуномодулирующее, антиокислительное действие. При этом метод прост в применении, доступен и хорошо переносится.

Терапия псориаза волосистой части головы

Эта область поражается довольно часто10 и требует особого подхода в лечении и уходе, который должен быть тщательным и щадящим одновременно.

Волосы и кожа головы нуждаются в правильном очищении и увлажнении. Это могут обеспечить средства из группы эмолентов, которые питают, увлажняют, поддерживают нужный баланс рН и восстанавливают структуру волос. Также они способны удерживать влагу, проникать в глубокие слои кожи, поддерживать ее структуру и восстанавливать водно-липидный слой.

Применяются такие средства в виде шампуней и эмульсий. Они не только увлажняют кожу головы, но и смягчают ее, уменьшают раздражение и зуд. Однако не провоцируют избыточную работу сальных желез.

Особенности лечения псориаза у детей и подростков

Обычно в детском возрасте заболевание протекает в более легкой форме, но психологическое равновесие нарушается намного быстрее и чаще. Поэтому терапия должна смягчить проявления болезни. Подобрать адекватное лечение бывает сложнее в связи с побочными эффектами некоторых лекарственных средств.

Местная терапия в этом случае считается безопасной и эффективной. Дозы и длительность курса подбирается индивидуально в зависимости от возраста, степени тяжести и локализации поражений.

Препараты первой линии – это глюкокортикостероиды (ГКС) в форме кремов, мазей, гелей и лосьонов. Назначается в составе комбинированного лечения или в качестве монотерапии. Учитывается и тот факт, что всасывание ГКС у детей происходит быстрее и сильнее, чем у взрослых. Поэтому стараются применять их короткими курсами, не захватывать участки с тонкой кожей и ограничивать площадь нанесения. Для профилактики вторичной инфекции дополнительно используют антибактериальные и противогрибковые средства.

Как видим, на сегодняшний день существует довольно много методов лечения и профилактики обострений псориаза. Они позволяют достичь ремиссии и повысить качество жизни.

Считаешь статью полезной? Поделись с друзьями!